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氏名(全角) ※ |
例)生協 花子 姓 名 |
ふりがな ※ |
例)せいきょう はなこ せい めい |
組合員コード(10ケタもしくは8ケタの数字でご入力ください) |
例)2512345678
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郵便番号 |
例)336-8526 - |
都道府県 ※ |
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市区町村 ※ |
例)さいたま市南区
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町名番地 ※ |
例)根岸1-4-13
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ビル建物名 |
例)マンションこーぷ103号室
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電話番号 ※ |
例)09012345678
※ハイフンなしでご入力ください |
メールアドレス ※ |
例)abc@coopdeli.coop
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