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ヒト生体試料 見積依頼

下記の項目をご記入ください。(※は入力必須項目です)

 

 

1. 疾患、症例名 ※

  (例:がんの種類、疾患、正常組織)

2. 組織の由来 ※

  (例:肝臓、皮膚、直腸)

3. 研究目的 ※

4. 標本試料のマトリックス ※

  (例:組織、血清、血漿)

5. 数量 ※

6. 標本資料のフォーマット ※

  (例:凍結ブロック、パラフィン切片、OCT)

7. サンプルサイズ ※

  (1g、4mL、3mmブロック)

8. ウイルス検査 ※

(8で「必要」と回答した方のみ)

9. ウイルス検査の種類


10. ドナーの人種 ※
11. ドナーの性別 ※
12. ドナーの年齢 ※
13. Clinical Report   (例:Medical history, State of disease)
14. リクエスト、ご質問等

 

ご所属・お名前をご記入ください

組織名 ※ 
部署名 ※ 
役  職 
お名前 ※
フリガナ ※セイ メイ
e-mail ※
郵便番号- 
都道府県 ※
ご住所(市区町村) ※
【例】 港区浜松町1-10-14 ××ビル○階
TEL ※--
ご希望の連絡方法※

ご利用予定の販売代理店につきまして

お決まりでしたらご記入下さい(任意)

代理店名 
代理店担当者名 

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